安全管理：查找并消除引起事故的关键因素

事故管理的目的是查找并消除引起事故的关键因素，从而预防类似的关键因素引起更多或更大的事故。但政府和企业对于事故管理的侧重点可能不同，深刻理解并认真秉持这一目的非常重要，在实践中一旦对这一目的的实现造成干扰，就应当回归本来，重申目的，纠正偏差。在以下3个方面加强管理深度和细度，能够有助于通过事故管理实现管理的改进。

所有事故都要报告并调查

实现所有事故都能报告不是一件容易的事情，尤其是当事故涉及到当事人或管理层的责任的时候。

事故发生后，相应的管理层的业绩评估会受到负面影响，进而影响其职业升迁等。这是绩效考核范畴的管理。通过事故调查，如果发现有违法、违章、渎职等行为存在，事故调查组将情况报告给公司的人力资源部门，纳入公司的纪律管理范畴。但这两类都不是事故调查组的职责范围，能够厘清这一点，就能够将事故调查组的职责清楚地定位在查清事故发生的管理原因，并找到改进的管理措施，回归到事故调查的本来目的。

实现所有事故都报告，一方面要营造一种正能量的主动报告文化，而不是“揭发”文化，能够大大提升事故上报的比例。另一方面，对于瞒报和漏报事故坚决予以纪律处分，能够强化报告文化，提升事故上报的管理水平。如果发现有瞒报存在，公司会当作核心价值事故来处理，对于此类事故，公司会严厉处罚。

查找清楚关键因素

关键因素包括两类，一类是有明显的证据和可证明的因果关系，导致事故发生的那些因素；另一类是没有存在明显的因果关系，但是根据经验和常识极有可能造成了事故的发生的因素。

关键因素包括物理因素、人员行为因素以及管理因素，3种因素层层递进，杜邦推荐使用“5个为什么”的方法寻找造成事故的关键因素。问5个为什么，直到找到管理上需要改进的因素。容易造成误解的是人员行为因素。人员行为因素指的是可能的人的失误、疏忽或错误，既包括操作层的操作，也包括决策，甚至一些不能明显判断为错误的决策。由此可见，人因不同于违章，故而人因是人性使然，因为凡人皆会疏忽或犯错。因此，从管理上寻找原因才能从根本上解决人因的问题。

追踪整改措施的落实情况

有两条原则很重要：一是每一条关键因素都要给出至少一条改进措施。比如，如果员工说忘了戴手套，你必须找到确保下次不再忘记的改进措施，否则忘了就不是关键因素，这就是管理的深度和细度。二是每一条措施都要给出5W1H的答案，确保每一条措施都是明确的行动计划。因此，“加强培训”就不是一条改进措施，它不是明确的行动。

“四不放过”是言简意赅的事故管理的原则，杜邦的事故管理严格地符合了“四不放过”的本意。对事不对人是事故管理的重要原则，也包括在“四不放过”的精神实质中。当事人不是被调查对象，而是和当事人一起把事情的原原本本调查清楚。责任主体调查事故是落实这一原则的重要实践，安全生产的主体责任制也可以很好地体现和应用在事故管理中。如果当事人和责任主体都有意无意地变成了被调查对象，那么既不能落实主体责任，也会削弱上面的管理原则。

在现有事故管理的模式下，一家企业如何找到管理路径，既能够满足监管方的要求，又能够实现管理改进的目的，挑战在于管理者如何跳出该管理困局，开创性地寻求解决办法。改进的关键在于转变观念，提高认识。即理解企业内部和政府作为不同调查主体的利益诉求的差异，理解基于改进目的的调查和基于法律法规符合性的调查的差别。